Как заключить договор ДМС для семьи

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как заключить договор ДМС для семьи». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.

Телемедицина

Онлайн-консультации врачей разной специализации:

• вопросы по состоянию здоровья
• расшифровка анализов и исследований
• советы по лечению и профилактике

Дополнительно – помощь психолога.

Консультации проводят опытные специалисты.

Звонить можно круглосуточно из любой точки мира.

Как оформляется полис добровольной страховки

Процедура получения добровольного полиса и так весьма проста, и еще упрощается тем, что физическое лицо платит страховую премию. В силу своей выгоды страховщики готовы идти на многие условия страхователя и даже менять договор под конкретного клиента. Однако оформить полис ДМС могут далеко не все — страховые компании понимают, что некоторые категории граждан изначально в зоне риска, а, значит, придется часто компенсировать им страховые случаи. В получении полиса ДМС откажут тяжелобольным людям (ВИЧ, онкология), а также пациентам с зафиксированной наркотической зависимостью. Не высоки шансы на платную страховку и у лиц пенсионного возраста (старше 65 лет).

Есть два варианта получения добровольной страховки — напрямую через страховщика или по трудовому договору на основном месте работы. Многие работодатели даже включают страховку по ДМС в перечень своих преимуществ для привлечения успешных кандидатов. Более того, если руководитель заключил договор коллективного добровольного страхования, у сотрудников есть возможность вписать в платную страховку своих родственников (не всех, конечно) на льготной основе. Однако такой вариант действует не всегда, это нужно уточнять у работодателя.

Договор корпоративного медицинского страхования — инструмент мотивации персонала и оптимизации налогообложения. Руководителям компании надо оценить надежность страховой компании и выбрать оптимальное наполнение полиса.

Оценить финансовую надежность страховщика достоверно практически невозможно. Можно ориентироваться на косвенные показатели, например, репутацию акционеров, историю работы, финансовые показатели за прошлые периоды, официальные и неофициальные рейтинги.

Обязательно обращайте внимание на наличие ассистанской службы и партнерских отношений с клиниками.

При выборе наполнения полиса обращайте внимание на нюансы. В договоре должны быть указаны три основных риска: амбулаторное и стационарное обслуживание и экстренная помощь. Остальные покрытия можно рассматривать как дополнительные привилегии для сотрудников.

Плановая госпитализация и диагностика — лишние риски в корпоративном договоре, так как они слишком дорогие и на практике не повышают финансовую защищенность сотрудников. Включите в договор профосмотр. Эта опция позволит сотрудникам ежегодно обследоваться в достаточном объеме.

В ряде организаций полисы ДМС выдают всем сотрудникам, без исключения. Работодатели делают это не только ради заботы о здоровье персонала. Оформление ДМС позволяет юрлицам получить льготы при уплате налогов.

Хотите оформить полис ДМС самостоятельно? Изучите предложения страховых компаний. Стоимость зависит от списка услуг, перечня покрываемых рисков, возраста и состояния здоровья гражданина. При наличии хронических заболеваний страховка будет дороже. Еще один значимый фактор — род деятельности человека (учителю полис обойдется дешевле, чем полицейскому или пожарному). На цену также влияет уровень сети клиник, которые обслуживают пациентов по полису ДМС.

Первое, на что стоит обратить внимание — страховое покрытие. Оно влияет на стоимость ДМС, но также от него зависит сумма, которую выплатит страховая компания в случае неблагоприятного события. В попытке сэкономить вы можете столкнуться с тем, что полис не покроет все медицинские расходы.

Следующее — список клиник. Предварительно посетите медицинское учреждение, прочтите отзывы о нем, изучите специализацию. Не выбирайте клинику исключительно по близости к дому/офису. Намного важнее, какие врачи там работают, есть ли своя лаборатория и так далее.

Уточните, входит ли в страховку вызов врача на дом, какие анализы и обследования можно сделать бесплатно, какие именно стоматологические услуги покрываются полисом.

И один неочевидный момент: дата, с которой начинает действовать договор. Полис активируется не сразу после оплаты, а в течение нескольких недель (зависит от страховой компании). Это делается для того, чтобы исключить риск недобросовестности клиентов, которые заключают договор после того, как заболели, чтобы покрыть расходы на лечение.

Как снизить цену полиса

Стоимость индивидуального полиса ДМС довольно велика, и во многих случаях покупка такой услуги оказывается нецелесообразной просто потому, что вы столько же потратите на разовые посещения медучреждений. Но есть способы уменьшить расходы на добровольное медстрахование и сделать его более выгодным для себя.

1 Тщательная оценка возможных страховых случаев.

Проанализируйте свои взаимоотношения с медцентрами за последние год-два: сколько раз вы обращались к врачам, к каким именно, сколько на это потратили, какие расходы у вас были на сопутствующие услуги (диагностика, физиотерапия, процедуры и т.д.). Составьте список самых важных для вас направлений, сравните с предложениями страховых компаний. Выберите те предложения, которые ближе всего к вашему списку. Если страховой продукт допускает замену «предустановленных» услуг другими по желанию клиента, воспользуйтесь этой опцией. Так вы не потратите свои деньги на услуги, которыми никогда не воспользуетесь.

2 Покупка полиса «без пафоса».

Для страховой компании продажа индивидуальных полисов – не слишком выгодный бизнес, поэтому страховщики стремятся наполнить его продуктами с высокой добавленной стоимостью. Лечением в дорогих клиниках, консультациями специалистов с мировым именем, нишевыми услугами, которые стоят дорого, а пользуются ими мало. Особенно часто такая стратегия применяется в крупных городах, где есть серьезный спрос на статусное медобслуживание. Но если вы не собираетесь хвастаться перед друзьями: «Ходил сдавать анализы, встретил Киркорова», то при заключении договора можно оставить в перечне медучреждений добротные, но не элитные (например, у «Ресо» есть целых 5 категорий клиник, примерно такая же система у «Согаза» и «Ингосстраха») и обойтись без статусных, но ненужных вам услуг.

3 Отказ от стоматологических услуг.

Это самый простой способ снизить цену полиса ДМС почти вдвое. Стоматологическое обслуживание составляет значительную долю стоимости страховки из-за дороговизны таких услуг. Необходимо просчитать ежегодные расходы на лечение и протезирование зубов и определиться: так ли уж важен вам «абонемент» или можно обойтись разовыми посещениями стоматолога, сэкономив приличную сумму на страховых взносах. Говорят, кое-где есть даже приличные «бесплатные» (работающие по ОМС) стоматологические поликлиники, к которым можно прикрепиться и получать основные услуги без оплаты, а за комфорт доплачивать, но существенно меньше, чем при ДМС. Проверьте таковые в вашем городе.

Договор медицинского страхования является соглашением между работодателем (страхователем) и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту (работникам) медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования может быть рассчитан как на самих сотрудников, так и на членов их семей.

Программой добровольного медицинского страхования может быть предусмотрено получение застрахованным лечебной, консультативной, реабилитационной, бальнеологической, профилактической, диагностической, фармакологической и иной помощи. К стандартному (обычному) набору услуг, предлагаемых по программам ДМС, относятся:

• диагностически лечебные приемы у врачей;
• помощь на дому;
• амбулаторное лечение;
• скорая помощь;
• госпитализация (экстренная и плановая);
• санаторно-курортное лечение;
• семейный врач;
• стоматология.

Если обязательное медицинское страхование закон Российской Федерации обязывает оформлять всем гражданам страны, то ДМС относится к добровольному. Его оформляют для расширения возможностей медобслуживания. Покупают самостоятельно, но некоторые компании оформляют для своих сотрудников.

В зависимости от классификации, ДМС бывает:

1. Относительно оформителя:

• индивидуальным. В данном случае человек оформляет ее самостоятельно, когда работодатель не желает брать на себя обременение по оплате страхового взноса, не трудоустраивает человека или же человек безработный;
• корпоративным. Компания покупает полисы по корпоративной схеме при количестве страхователей от 2 человек (зависит от компании) и чаще всего такой вариант является более выгодным;
• семейным. Обходится дешевле индивидуального, применяется для защиты рисков относительно семьи.

1. По функциональности, актуальности:

• замещающая, когда человек не имеет полиса ОМС;
• параллельная, она же комплементарная. Расширяет перечень услуг по ОМС, улучшает их доступность: обслуживание вне очереди, покрытие расходов, которые обязательной страховкой не предусмотрены;
• расширенная. Предполагает добавление услуг, которые не присутствуют в ОМС, но не рассчитаны на лечение по имеющимся болезням.

1. По схеме сотрудничества, что зависит от оплаты при выявлении болезни:

• компенсационная, по которой выплачивается возмещение на основании уже оплаченных чеков. Преимуществом является обслуживание в разных клиниках по разным видам оказания помощи. Оформляется работодателем;
• возвратная, доступная физлицам, компаниям. При наступлении страхового случая выплачивается сумма на лечение по полису. Если за период действия договора обращений по болезни не было, тогда часть средств возвращается;
• невозвратная, премиальная страховка. В первом случае выплаты по полису не производятся, если срок действия договора закончился. Основанием для выплаты является только обращение по страховому случаю. Во втором случае для покрытия расходов по страховке СК высчитывает некоторую сумму из той, которая идет на оплату лечения.

От чего зависит стоимость

Стоимость страховки по ДМС определяется индивидуально. Это зависит от предложения страховой компании, тарифов, уровня клиник, с которыми подписаны договора сотрудничества.

Также цена зависит от других факторов:

1. Возраста и пола страхователя. Более выгодными медицинские страховки являются для более молодого возраста. С 30 лет тарифы начинают увеличиваться. В возрасте 50 – 55 лет стоимость увеличивает почти в 1,3 раза. Для детей тарифы другие. Также это может касаться мужчин, так их работа связана с риском для здоровья больше, чем женщин.
2. Объем медпомощи. Здесь наблюдается зависимость количества предоставляемых услуг, их объема. Если возникает желание расширить предлагаемый список, то и доплатить придется.
3. Наличие хронических заболеваний. В данном пункте следует имеет ввиду, что страховка покрывает риск, непредсказуемость. Нельзя обратиться за услугой финансирования по имеющейся болезни. Страховаться с болезнью можно, но условия будут другими. Может быть предложен период ожидания около 6 месяцев.
4. Размер страховой суммы. Она оговаривается заранее, до подписания договора. Здесь наблюдается прямая зависимость: чем больше страховое покрытие, тем больше цена полиса. Увеличить ее можно и в период действия страховки, произведя доплату.
5. Регион проживания. Страховщик имеет право увеличить стоимость страховки в случае проживания человека в другом городе, регионе.

Разные страховые продукты имеют разные условия по обслуживанию, но сходства также есть. Главным отличием является стоимость, так как при выборе ДМС нужно платить и суммы могут быть значительными, что зависит от программы. В то же время и уровень, объем услуг будет значительно больше. Существенные отличия представим в виде таблице.

Отличия страховых полисов ОМС и ДМС в России:

Что такое договор ДМС?

Договор ДМС заключается для того, чтобы обладатели полиса смогли получать медпомощь на более высоком уровне.

Договор ДМС – это важный официальный документ, который заключается между двумя сторонами:

• страховщиком (страховой организацией);
• страхователями (физлицами и организациями).

Согласно этому документу страховщик обязуется в случае необходимости организовать и оплатить оказание страхователю медпомощи по выбранной им страховой программе. Страхователь же обязуется выплатить денежную сумму, обозначенную в договоре, за медицинские услуги.

Исходя из программы, договор ДМС может включать в себя разное количество медицинских услуг.

Главное отличие договора ДМС от договора ОМС состоит в том, что клиенту предоставляется более качественный уровень медобслуживания.

Другие отличия:

• Договор ДМС заключают на определённый, ограниченный перечень услуг, договор обязательно медстрахования подразумевает стандартный набор медицинских услуг.
• ОМС выдаётся бесплатно всем гражданам РФ, является обязательной частью госстрахования, а полис ДМС покупается по личной инициативе граждан за деньги либо включается в соцпакет работодателем.
• Полис ОМС ограничен действием бесплатной поликлиники, ДМС же имеет расширенный список возможностей, позволяет получить гарантированную медпомощь в частных клиниках, указанных в договоре.
• Тарифы и условия по полису ОМС определяются государством, в страховке ДМС все тарифы, программы определяются страховыми компаниями.
• Источником средств по полису ОМС является государственный бюджет, а по договору ДМС — взносы работодателей.

Индивидуальный договор

Индивидуальный договор ДМС менее выгодно заключать, чем коллективный, поскольку выплаты по страховым взносам будут значительно выше, при этом платить придётся уже не работодателю, а застрахованному лицу или членам его семьи. Стоимость индивидуальной страховки ДМС будет зависеть от выбранного варианта программы страхования, обозначенной в договоре, возраста клиента, наличия проблем со здоровьем.

Существуют отдельные программы для страхования студентов, пожилых лиц, детей. Независимо от того, какой был заключён договор, — индивидуальный или коллективный, на руках у клиента будет полис, по которому он сможет обращаться за помощью в медучреждения, указанные в договоре.

В завершение следует только добавить, что совсем не обязательно трудиться над разработкой договора страхования ДМС, поскольку существуют типовые договоры, образцы которых можно найти в интернете.

Алгоритм поиска идеальной программы для своей семьи

Выбор индивидуальной программы добровольного медицинского страхования для родителей начинается с ответа на три вопроса.

1. Кто, чем, сколько раз болел за последние годы?
2. Какие заболевания и проблемы со здоровьем наиболее актуальны для каждого члена семьи?
3. Куда удобнее ходить на приемы – в клинику возле папиного офиса или больницу рядом с домом?

Корпоративные решения в сегменте ДМС обходятся дешевле (на 50-150%). Возможно, одному из родителей стоит обсудить с работодателем возможность покупки полиса от предприятия за деньги сотрудника. Многие страховщики практикуют наценки «за возраст» – для людей старше 60 лет и младше пяти медстраховка дороже. Есть компании, которые эту поправку не делают.

В «фокусе» страхователя, который выбирает ДМС для родителей и детей, – три условия:

• набор клиник (что о них говорят пациенты, где они находятся, насколько развита сеть учреждений?);
• включенные услуги;
• способы работы с полисом: куда обращаться, как быстро отреагируют в страховой компании на звонок?

Как заключить договор ДМС?

Договор ДМС — один из наиболее распространенных видов договора страхования. Для заключения договора надо обратиться в специализированную компанию, имеющую лицензию на право заниматься медицинским страхованием (ст. 938 ГК РФ).

Договор ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме (п. п. 1, 2 ст. 940 ГК РФ). Стандартная форма договора, как правило, своя у каждого страховщика (п. 3 ст. 940 ГК РФ).

Вам остается только внимательно изучить, насколько выгодны для вас предлагаемые страховщиком условия.

Условия договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Основные условия в любом договоре ДМС следующие.

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

• договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
• договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Обратите внимание!

На практике срок действия договора ДМС и срок страхования, то есть период, в течение которого вы вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить, часто не совпадают.

Это означает, что, во-первых, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплачивается в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки.

Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

• на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);
• на работников организации (коллективное страхование).

• При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.
• 3. Виды страховых случаев
• В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.
• Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

Что не является страховым случаем

Оказываемые услуги ограничиваются рамками договора о добровольном медицинском страховании. Страховые случаи и исключения из них должны быть четко прописаны в договоре или в полисе.

Не предусмотрены страховым договором следующие ситуации:

• болезни и травмы, возникшие вследствие алкогольной или наркотической интоксикации, при употреблении токсических средств и иных психоактивных веществ;
• травмирование и патологические состояния, произошедшие по причине совершения застрахованным противоправных действий;
• умышленное причинение себе травм и увечий застрахованным лицом, попытки суицида.

Также не является страховым случаем обращение пациента с повреждениями, полученными в следующих обстоятельствах:

• радиоактивное заражение, воздействие радиации в результате ядерного взрыва;
• травмы и болезни, полученные при военных действиях, военных маневрах и других военных мероприятиях;
• увечья, травмы, болезни, полученные во время Гражданской войны, народных волнениях, забастовках;
• травмы, потеря здоровья при ураганах, штормах и других стихийных бедствиях.

Что не входит в перечень страховых случаев по ДМС

Ситуации, которые не являются страховыми случаями, как правило, прописываются в договоре ДМС. Для сведения приведем их общий перечень:

1. заболевания и травмы, полученные вследствие алкогольного или наркотического опьянения. Пример: шел веселый человек, застрахованный по ДМС, после новогоднего корпоратива, поскользнулся, упал, очнулся – гипс. Эта ситуация не является страховым случаем по ДМС. Придется гражданину обращаться в мед. учреждение по полису ОМС. Но даже если у него нет такового, первая экстренная помощь в любом случае будет оказана бесплатно и в самые короткие сроки;
2. умышленное причинение себе травм, в том числе – при попытке суицида (самоубийства);
3. травмы, полученные при совершении застрахованным лицом противоправных действий. Пример: решил человек, застрахованный по ДМС, ограбить своего соседа по коттеджному поселку, залез на забор, да и упал с него. Приехала полиция, противоправность действий доказана. Полученная травма не входит в перечень страховых случаев ДМС;
4. заболевания и травмы, полученные в следствии:
   1. радиоактивного заражения,
   2. военных конфликтов,
   3. природных катаклизмов (урагана, шторма, землетрясения и т. д.).

Механизм действия программы ДМС

У этой системы есть сходство с процедурой обязательного страхования. Человек обращается в медицинское учреждение и получает необходимую помощь в нужный ему момент. Но обладатели полиса ДМС могут получить более высокий уровень обслуживания, при необходимости им предоставляются палаты с повышенным комфортом.

Даже если человек наблюдается в государственной поликлинике, он получает некоторые преимущества, о которых мы ранее уже упоминали.

Система ДМС позволяет клиенту посещать не только клиники в пределах территории РФ, но и проходить лечение за рубежом.

Часто различные компании используют полисы ДМС в качестве бонуса для своих сотрудников. Только в этом случае объем дополнительных услуг существенно ограничен.

Похожие записи:

• Какое повышение социальной пенсии ожидается в 2023 году
• Программа «Молодая семья» — 2022: что нужно знать
• Обгон на пешеходном переходе штраф или лишение в 2023 году