Информация о работе ГУТА КЛИНИК в системе ОМС

Гражданское право 31 декабря, 2022

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Информация о работе ГУТА КЛИНИК в системе ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Содержание

1. Рано радоваться, или вся правда о системе «бесплатного лечения» в платной клинике

2. Медицинские организации в системе ОМС

3. Для получения онкологической помощи в рамках ОМС, вы должны предоставить следующие документы:

4. Бесплатные услуги в стоматологической поликлинике

5. Частные клиники в системе ОМС

6. Частные клиники принимающие по полису омс

7. Какие услуги можно получить бесплатно по ОМС

8. За какие услуги придется доплатить

9. Как в больницах заставляют платить за бесплатные услуги?

10. Высокотехнологичная медицинская помощь

Несмотря на то, что в интернете можно найти полную и вполне достоверную информацию о список частных клиник, участвующих в программе ОМС, увы, это не означает беспроблемное функционирование программы на практике. С одной стороны, это и понятно: если каждый гражданин необъятной страны захочет обслуживаться бесплатно, заменив государственные поликлиники на частные, последние, просто не вынесут такого наплыва посетителей и их основная деятельность (коммерческая) перестанет быть целесообразной.

Рано радоваться, или вся правда о системе «бесплатного лечения» в платной клинике

Согласно Закону, негосударственные платные клиники, которые работают по системе обязательного медицинского страхования, обязаны информировать об этом граждан на своем официальном сайте, на стенде информации или при записи пациентов по телефону.

Если же организации, находящиеся в реестре клиник, оказывающих медицинскую помощь по ОМС, категорически отказываются производить бесплатный осмотр, или, еще хуже, отрицают такую возможность, тогда потенциальный клиент имеет право подать жалобу в Федеральную Службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор).

В заключении хотелось бы отметить, что с каждым годом все больше частных клиник присоединяется к программе обслуживания пациентов по полису ОМС. Это гарантирует клинике хорошую репутацию, постоянный поток клиентов, а так же стабильное государственное (частичное) финансирование.

Несмотря на то, что платные клиники стараются идти «в ногу со временем», большинство рядовых пациентов и понятия не имеют о своих возможностях. К сожалению, в настоящее время отмечается проблема низкой осведомленности российского населения о данной системе. Ведь дело касается законных прав застрахованных граждан. Как правило, информация о том, что частная клиника состоит в реестре клиник, обслуживающих население по полису ОМС, отсутствует на стойках информации в медицинских учреждениях, и не афишируется в материалах средствах массовой информации.

«Должен быть выработан единый, понятный и прозрачный механизм. Безусловно, в первую очередь, в субъектах Российской Федерации нужно развивать те виды медицинской помощи, в которой действительно нуждаются граждане» — высказывается о текущих трудностях Председатель Федерального Фонда обязательного Медицинского Страхования Наталья Стадченко.

Согласно официальному социологическому опросу, проведенному ВЦИКОМ в 2017 году, каждый четвертый россиянин желал бы обследоваться в частной клинике. Это желание легко объяснимо. Зачастую в платных клиниках ведут прием специалисты высшей категории, такие клиники оборудованы новейшими аппаратами. Однако стоит отметить, что сейчас, после массового проведения капитальных ремонтов государственных региональных поликлиник, статусы частных и государственных поликлиник условно можно приравнять. В государственных клиниках существенно улучшилось состояние кабинетов, коридоры оборудованы экранами, по которым легко можно следить за очередью, записаться на прием так же не составляет никакого труда. И все это бесплатно, по полису ОМС.

Медицинские организации в системе ОМС

Возможность частных клиник участвовать в программе предоставления госгарантий в РФ, в частности, в программах в рамках ОМС, появилась с выхода ФЗ No 326 от 29.11.2010 «Об обязательном медстраховании в РФ». Порядок подачи медорганизацией, в том числе частной, заявки или уведомления на участие в программе подробно представлен на сайтах территориальных фондов ОМС (ФОМС). В частности, для частых клиник, расположенных в Москве — на сайте Московского городского ФОМС.

Если ваша частная клиника сотрудничает с системой ОМС, она обязана информировать пациентов о полном перечне видов медпомощи, оказываемой на бесплатной основе. Этот перечень должен находиться в максимальной доступности – быть на видном месте у регистратуры клиники, находиться на на видном месте на сайте клиники. При нарушении этого принципа на клинику могут пожаловаться в Росздравнадзор, поскольку отсутствие такой информации в доступности — административное правонарушение.

Уровень обслуживания играет большую роль при выборе: людям нравится вежливость и чуткое отношение персонала, комфортабельность клиники, удобные онлайн сервисы:

запись на прием;
онлайн консультации доктора;
круглосуточная справочная;
получение интересующей информации в один клик;
3D-экскурсии на сайте.

Удобство всегда ценится, поэтому современные клиники готовы предоставить клиентам широкий спектр услуг, комфортабельные помещения. Не каждый человек, тем более будучи больным, горит желанием длительных путешествий по городу, и многие учреждения располагаются в шаговой доступности от остановок транспорта, рядом с метро. На официальных сайтах всегда есть информация, как добраться из любой точки столицы, с обозначением на карте.

Рассмотрим, какие бывают виды медицинских центров по предоставляемым услугам:

Многопрофильные — оказывают полный спектр услуг в рамках полного обследования и лечения организма.
Специализированные — больные получают консультации и лечение в рамках одного направления медицины (кардиология, гинекология и др.).
Одного врача — учреждение, в котором прием ведет отдельный ведущий доктор.

Пациент сам решает, куда лучше обратиться, исходя из собственных целей и особенностей заболевания. Каждая клиника предоставляет набор профилактических, реабилитационных, диагностических, лечебных услуг.

Пациент может самостоятельно ознакомиться с перечнем клиник, способных бесплатно оказать медицинскую помощь по полису ОМС. Выбрав понравившуюся клинику, лучше для начала уточнить все детали и задать интересующие вопросы посредством телефонного звонка. Администратор клиники обязан объяснить потенциальному клиенту, как работает данная система, проговорить все условия приема, огласить список необходимых документов, и после согласия пациента, произвести запись к специалисту на определенное время.

Если права застрахованного гражданина нарушены, то он может обратиться в Федеральный фонд для защиты. Представители ФФОМС обязаны выявить нарушение, устранить его, а также наказать лицо, совершившее проступок.

Полис обязательного медицинского страхования также позволяет бесплатно удалить желчный пузырь при выявлении холецистита или нарушения функционирования ЖКТ. В рамках базовой программы доступна операция Мармара и оперативное вмешательство при онкологических, гинекологических, венозных заболеваниях и наличии каких-либо патологий.

первичный осмотр и консультацию;
лечение заболеваний зубов и десен;
рентгенографию;
удаление зубных камней;
вправление челюстей при вывихах и подвывихах;
физиотерапию;
удаление зубов;
проведение операций в полости рта;
избавление от инородного тела, находящегося в зубном канале.

Средства, которые медучреждения тратят на оказание услуг по ОМС, они получают от Фонда Обязательного Медицинского Страхования (ФОМС). Сбор средств в фонде производится по схеме стандартного страхования, путем взыскания взносов с частных и юридических лиц, а также поступления платежей из региональных бюджетов.

ВАЖНО
Все процедуры, входящие в базовый перечень бесплатных медицинских услуг, предоставляемых по полису ОМС, указаны в ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2021 «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Работникам медучреждения не имеют право утверждать, что не обязаны оказывать данную процедуру бесплатно, если клиника работает по этому направлению в системе ОМС.

Для получения онкологической помощи в рамках ОМС, вы должны предоставить следующие документы:

Оригинал общегражданского паспорта РФ.
Оригинал СНИЛСа.
Оригинал выписки из медицинской карточки.
Оригинал направления на консультацию специалиста-онколога, оформленного в соответствии с формой 057-у на консультацию и/или госпитализацию в АО «К 31 Сити».
Оригинал полиса ОМС.
Всю остальную медицинскую документацию, в том числе, стандартизированное патогистологическое заключение, а в случае необходимости – иммуногистохимическое исследование, результаты лабораторных исследований, давностью до двух недель, результаты инструментальной диагностики, давностью до одного месяца и данные о ранее проведенном лечении.

Бесплатные услуги в стоматологической поликлинике

Перечень процедур, стоимость которых покрывает государственная страховка, включает прицельный рентген-снимок, лечение кариеса, пульпита и периодонтита с применением композитов российских производителей, укол обезболивающего, удаление зубов и снятие зубного камня ручным способом. А вот услуги эстетической стоматологии, имплантологии, ортодонтическое лечение и пародонтологию государство, к сожалению, не финансирует.

Детская стоматологическая поликлиника дополнительно проводит фторирование, серебрение зубов и исправление прикуса у малышей съемными ортодонтическими пластинами. Льготной категории пациентов – а именно инвалидам детства, ветеранам и инвалидам ВОВ, ликвидаторам ЧАЭС полагается бесплатное протезирование.

В большинстве городских бесплатных стоматологических поликлиник в Москве действует процедура предварительной записи, и только «претендентов» на неотложную помощь при острой боли принимают вне очереди.

Частные клиники в системе ОМС

Частные клиники принимающие по полису омс

Ещё я ходила в больницу святого Алексия, которую тоже выше указала. Но по сути это обычная поликлиника, где сидишь ждёшь в очереди. Врачи они же делают операции, поэтому можно и час и 2-а их ждать. 2-а раза там была и 2-а раза ждала. Пожалела, что кастрюлю с едой не взяла. От метро 15-20 минут пешком.

«Я не знаю, почему вам ответили, что мы не работаем по полису, — искренне удивилась главный врач клиники, узнав об отказе в приёме. — У нас есть определённое количество записей и, если есть возможность, то мы записываем по полису ОМС. Каждому врачу, который у нас работает по системе ОМС, выделяется определённый промежуток времени, и нужно видеть по основной записи, когда доктор свободен и может принять». И сразу уточнила: «Когда вы хотите подойти?».

Какие услуги можно получить бесплатно по ОМС

Перечень услуг, который доступен по программе ОМС, варьируется в зависимости от региона и клиники. Поэтому нужно предварительно уточнять, какие именно услуги оказывают в рамках ОМС, в частном медицинском центре по телефону или на сайте. Перечень бесплатных услуг обязательно подлежит публикации в открытом доступе.

По ОМС государство компенсирует только минимальный набор необходимых обследований и лечения: получить эксклюзивные методы диагностики и медпомощи по полису не получится.

Стандартно по полису ОМС в частной клинике можно:

получить консультацию узкого специалиста (например, офтальмолога, травматолога и пр.);
сдать необходимые анализы;
пройти высокотехнологичные обследования (в частности, КТ или МРТ);
сделать операцию;
вылечить зубы;
пройти процедуру гемодиализа;
получить помощь при лечении онкологических заболеваний (хирургическую, лучевую и химиотерапию);
сделать ЭКО.

Согласно статистике, частные клиники ориентированы на сложные высокотехнологические методы лечения по ОМС, которые оплачиваются государством по цене, близкой к рыночной.

Экстренную медицинскую помощь должны оказать в любой частной клинике, работающей по ОМС.

За какие услуги придется доплатить

При обращении в частный медицинский центр стоит помнить, что не все услуги будут бесплатными и за некоторые придется доплатить из своего кармана. Платными будут все услуги, которые не предусмотрены территориальной программой ОМС.

Например, если женщина делает ЭКО по квоте, то некоторые дополнительные анализы, ей придется проходить за свой счет. Аналогично и при лечении зубов: если пломбу еще возможно поставить по ОМС, то отбеливание и коронки – уже за счет пациента.

Нередко недобросовестные частные клиники пользуются этим, активно навязывая дополнительные платные услуги пациентам. Человек приходит на 15-минутный бесплатный прием к специалисту, а выходит с многотысячным счетом за анализы.

Как в больницах заставляют платить за бесплатные услуги?

Далеко не все пациенты утруждают себя изучением программы ОМС, справедливо полагая, что о всех причитающихся по страховке процедурах им расскажут в клиниках. На практике врачи нередко хитрят, заставляя платить даже за то, что обязаны предоставить бесплатно.

Иногда отказ в бесплатном оказании медицинской услуги мотивируют тем, что она не входит в утверждённые Минздравом стандарты по лечению того или иного заболевания. Но даже если для постановки диагноза и лечения требуется что-то, на что нет тарифа, оказание помощи при острых и неотложных состояниях в любом случае предусмотрено программой госгарантий. Если же вам говорят такое во время планового лечения, не спешите в кассу — откройте программу ОМС и изучите, входит ли в неё предписанная процедура.

Высокотехнологичная медицинская помощь

Получить бесплатную высокотехнологичную медпомощь имеют все граждане Российской Федерации без исключения. Главный критерий ее получения — медицинские показания.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения. (ст. 34 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

ВМП может быть оказана в дневном стационаре или стационаре круглосуточного пребывания.

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается с порядками (ст. 37 323-ФЗ, Приказ МЗ РФ от 29.12.2014 N 930н.) оказания медицинской помощи и на основании стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с перечнем видов ВМП включенных в базовую программу ОМС и перечнем, не включенным в базовую программу.

Читайте также: Понятие цели и принципы оценки недвижимости

На рынок медицинских услуг выйдут игроки, у которых есть большие данные о поведении и привычках потребителей, например, ритейлеры. Так, в магазинах Walmart можно получить консультацию окулиста, терапевта, сделать тест и многое другое.

Эксперты прогнозируют перестройку практически всех больниц, в том числе неинфекционных, с возможностью их перепрофилирования в инфекционные центры. Создание новых медицинских центров возможно в том числе за счет перепрофилирования функций уже существующих объектов. Например, отмечается перспективность перепрофилирования торговых центров, так как они чаще всего отличаются удобным местоположением, хорошей транспортной доступностью и рассчитаны на большие потоки людей. Активное развитие онлайн-торговли, скорее всего, приведет к тому, что некоторые торговые центры будут недозагружены из-за перехода большого потока посетителей на онлайн-площадки. Некоторые скандинавские города рассматривают возможность их перепрофилирования в медицинские центры нового типа для диагностики, оказания первичной медицинской помощи и других типов услуг.

Крупные компании-работодатели могут стать одним из провайдеров услуг. У работодателей есть возможность предлагать новые льготы и поддержку своим сотрудникам: например, доступ к телемедицинским сервисам, психологическую поддержку и др. В случае принятия законодательных мер, работодатели в рамках ДМС могут проводить регулярную диспансеризацию и скрининги в зависимости от возраста сотрудников, поскольку значительная доля работающего населения, по разным причинам, ее не прохо��ит. Некоторые компании рассматривают возможность создания собственных медицинских центров для сотрудников как долгосрочную инвестицию в повышение качества человеческого капитала.

Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили

Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.

Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.

Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.

В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.

Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.

Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.

Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.

Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».

Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.

В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.

В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.

Виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые в рамках программы ОМС в нашей клинике

ООО «Клиника Инновационной хирургии» Оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС по профилю:

14.00 сердечно-сосудистая хирургия

25 группа

14.00.25.003. Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца

26 группа

14.00.26.001. Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца.

Госпитализация в ООО Клиника Инновационной Хирургии проводится по каналу скорой медицинской помощи у пациентов с острым коронарным синдромом. Мы оказываем помощь пациентам с острым коронарным синдромом в рамках программы ОМС семь дней в неделю, круглосуточно. Плановая госпитализация проводится только после предварительной консультации нашего хирурга (график приема понедельник-пятница с 10 до 17 часов в амбулатории).

ООО Инновационный сосудистый центр оказывает медицинскую помощь пациентам с варикозной болезнью по полису ОМС с понедельника по субботу с 9 до 19 часов с госпитализацией в дневной стационар.